Impiego del "DIACHYSIS FACTOR"
quale anticellulitico esogeno

(Classificazione della "cellulite,, ed indagini morfo-istochimiche
sulla differenziazione indotta delle cellule mesenchimali)

Prof. S. B. CURRI e Dott. Guido ROVESTI

Centro Internazionale di ricerche Biocosmetiche
Relazione presentata al III Convegno Internazionale di Dermofarmacia
Sanremo, 4-7 marzo 1971

Premesse

Il termine con il quale vengono indifferentemente designate modificazioni, in genere bene apprezzabili con la palpazione superficiale e profonda, del pannicolo adiposo sottocutaneo in diverse sedi corporee, la cosiddetta «cellulite», è ormai entrato nell'uso comune. In esso tuttavia sono comprese modificazioni del tessuto adiposo della più varia eziologia e meccanismo patogenetico, indipendentemente dall'età, dalla sede, dalle modalità di insorgenza che possono essere rapide od evolversi con estrema lentezza; dalla possibilità di riconoscere una causa scatenante (traumi*, flogosi aspecifiche acute, iniezione di materiali estranei)** di origine esogena o di origine endogena, e quindi strettamente condizionata dall'omeostasi neuro-ormonale; dal tentativo di riconoscere l'intimo andamento del processo con mezzi che trascendano dall'abituale empirismo.

* La citosteatonecrosi post-traumatica (lipogranulomatosi traumatica) si può osservare in qualsiasi regione corporea, specie nelle obese; nei neonati vi sarebbe una forma corrispondente, da trauma da parto. È caratterizzata da noduli o placche di consistenza dura e di colore cereo, mobili sui piani profondi, non tendenti alla colliquazione o all'ulcerazione.

** Tra le lipogranulomatosi da sostanze iniettate rientrano anche quelle da insulina e da olio di vaselina (vaselinomi).

È d'altra parte chiaro che con «cellulite» non si vuole intendere la drammatica evoluzione di un processo liponecrotico, quale si riscontra ad esempio nel tessuto mammario sede di una mastite purulenta prima dell'era antibiotica, o di un paraffinoma secondario all'introduzione dell'idrocarburo a scopi puramente estetici, o infine nei glutei o nelle cosce dove venivano praticate, per lungo tempo, iniezioni di sostanze sospese o disciolte in materiali oleosi (oleogranulomi). I lipogranulomi a cellule giganti con funzione macrofagica ed a cellule epitelioidi non possono, ed a ragione, venir compresi tra le affezioni del pannicolo adiposo di pertinenza dermo-cosmetologica. Lo stesso dicasi per i processi lipodistrofici che rientrano nel capitolo, ancora non bene delimitato, delle dermo-ipodermosi: non riteniamo ad esempio che tra le «celluliti» possa rientrare la sindrome di ROTHMAN-MAKAI, caratterizzata dalla comparsa di nodosità profonde agli arti ed al tronco, da piccolissime al volume di una noce, indolenti, libere sui piani profondi, senza tendenza alla fluidificazione e non accompagnate da una sintomatologia generale. Anche la pannicolite cronica recidivante febbrile (malattia di PFEIFFER-WEBER-CHRISTIAN), posta da CERUTTI tra le dermo-ipodermosi e le dermo-ipodermiti, non può venir certamente confusa con ciò che abitualmente si intende per «cellulite». Si tratta infatti di veri e propri nodi o placche ipodermiche risolventesi con depressioni centrali (atrofia) o con fenomeni di rammollimento che esitano in una ulcerazione dalla quale fuoriesce un liquame oleoso-bruniccio; le formazioni di numero e volume vario, insorgenti a gettate subentranti, sono ricoperte da cute normale o eritematosa, hanno consistenza duro-elastica e si localizzano di preferenza alle cosce, alle gambe ed alle natiche (SAPUPPO).

In tutte le forme di dermo-ipodermosi il fenomeno più importante è rappresentato dalla necrosi del tessuto adiposo, secondaria a tutta una serie di fattori: traumatici, tossi-infettivi, cireolatori, iponutritivi, disvitaminosici e dismetabolici. Alla liponecrosi segue inevitabilmente il lipogranuloma. Questa granulomatosi reattiva è caratterizzata notoriamente dalla presenza di lipofagi, di cellule giganti da corpo estraneo, di istiociti, plasmacellule, linfociti e fibrociti. Anche le cellule cariche di grassi possono a loro volta degenerare e liberare così il materiale in esse contenuto, dando luogo alla progressività ed alla estensione del processo. Il tessuto adiposo risponde sempre in maniera univoca a qualsiasi azione dannosa che conduca alla morte della cellula adiposa, la steatonecrosi. Pertanto siamo d'accordo con SAPUPPO quando afferma che «solo strutture sovrapposte, istologicamente definite, possono permettere un indirizzo diagnostico esatto».

Che cos'è dunque la «cellulite»? A nostro modo di vedere è una dermo-ipodermosi in cui l'entità e l'evoluzione della risposta locale al danno subito dalle cellule adipose sono principalmente condizionate dall'atteggiamento del connettivo circostante. Inquantochè il danno del tessuto adiposo ha un'evoluzione lenta nel tempo, assumendo più il quadro di una lipodistrofia (fenomeni microlipodistrofici locali) che di una steatonecrosi nel vero senso del termine.

Il peso maggiore nella problematica di una diagnosi corretta va quindi spostato dal tessuto adiposo al tessuto connettivo, con particolare riguardo alla sostanza fondamentale amorfa ed alla sua quota mucopolisaccaridica. I cosiddetti «noduli cellulitici», di piccole dimensioni, facilmente spostabili sui piani sottostanti, senza alcuna manifestazione ulcerativa o eritematosa a carico della cute soprastante, sono la risposta della stroma connettivale ad alterazioni delle cellule adipose nel complesso molto modeste, se paragonate ai quadri della dermatologia classica.

Lo studio della reattività connettivale presuppone conoscenze ed un inquadramento nosografìco delle alterazioni che non sono di pertinenza del cosmetologo. Pertanto non è suo compito la prevenzione, l'identificazione delle cause genetiche, la corretta interpretazione dei singoli momenti evolutivi del processo. Il cosmetologo si trova di fronte al problema immediato di «risolvere», in un modo qualsiasi ed il più delle volte del tutto empirico, la questione di un sottocutaneo carico di nodulini non meglio identificati e situati in regioni che sono oggetto della più accurata sorveglianza estetica da parte dei soggetti interessati.

La scarsa conoscenza delle modalità d'insorgenza e di evoluzione del processo «cellulitico» è di grave ostacolo. Nel trattamento delle celluliti predomina il concetto «ex adjuvantibus», l'empirismo del «post hoc, ergo propter hoc». Da ciò l'impiego di preparazioni contenenti composti jodati, od altre sostanze che dovrebbero «mobilizzare» o addirittura «sciogliere» il grasso. L'attenzione è insomma polarizzata sul grasso, sulle cellule adipose, ed è da qui che probabilmente è nato - ormai molti decenni orsono - l'infausto termine di «cellulite».

A nostro parere la problematica della «cellulite» va reimpostata. Scopo di questa nota è l'esaminare, con l'ausilio di prelievi bioptici e di indagini morfo-istochimiche, se appare o meno corretta l'interpretazione che abbiamo dato del processo «cellulitico»; se è possibile suddividerlo in stadi evolutivi o in fasi ben definite; e - da ultimo - se la nostra teoria sulla validità dell'impiego percutaneo di precursori biochimici della sostanza fondamentale del connettivo [1] in diverse situazioni sperimentalmente provocate [2,3] o della patologia umana [4,5], possa venir applicata anche alle peculiari condizioni che si verificano a carico dello stroma connettivale nelle fasi terminali della «cellulite», le sole che capitano - purtroppo - all'osservazione del cosmetologo.

Materiale e metodica

Il materiale è costituito da prelievi bioptici, eseguiti con la stessa tecnica della biopsia digitale [6,7], dalla cute e dall'ipoderma delle regioni supero-mediale e supero-laterale delle cosce, dell'addome e della mammella in soggetti di sesso femminile, nullipare e pluripare, di età variante dai 20 ai 42 anni. Le biopsie sono state praticate prima e dopo il trattamento (nella regione controlaterale a quella sottoposta al primo prelievo, purché presentasse modificazioni obbiettive sovrapponibili) con una emulsione inerte contenente percentuali variabili dal 2 al 5% di precursori biochimici immediati delle biosintesi mucopolisaccaridiche («Diachysis Factor»). Il trattamento è stato protratto da un minimo di 20 ad un massimo di 30 giorni, con due applicazioni pro die, protette da una lieve fasciatura in alcuni casi. In altri casi si è proceduto alla medicazione occlusiva. In ogni caso si è accuratamente evitato di massaggiare o comunque di modificare meccanicamente l'irrorazione dei tessuti in osservazione.

I frammenti bioptici sono stati fissati in formalina tamponata o in Bouin. Le sezioni istologiche sono state colorate con ematossilina-eosina, con il metodo di Azan-Mallory per il connettivo, con il metodo di Hale, nella mod. di Rinehart Abu'l Haj per i mucopolisaccaridi acidi asolforati ed i loro prodotti idrolitici, con Bleu di Toluidina per i mucopolisaccaridi solforati e le Mastzellen, ed infine con la colorazione mista Bleu Alcian - P.A.S. sec. VIALLI.

La casistica esaminata si limita a 25 casi, opportunamente selezionati in quanto dovevano rispondere ai seguenti criteri:

a) la durata della manifestazione « cellulitica » non doveva essere inferiore ai due anni;
b) i soggetti non dovevano precedentemente esser stati sottoposti a qualsiasi trattamento con prodotti «anticellulitici».

Quali controlli sono stati adoperati prelievi bioptici di soggetti di età oscillante dai 20 ai 22 anni, sottoposti ad interventi chirurgici (laparatomia addominale, intervento per cestola cervicale), esenti da qualsiasi manifestazione del tessuto dermo-ipodermico clinicamente apprezzabile.

OSSERVAZIONI

Le caratteristiche morfologiche del tessuto adiposo normale, in condizioni fisiologiche, sono riportate nella Fig. 1. Più che sulla struttura degli adipociti, desideriamo richiamare l'attenzione sugli interstizi tra le singole cellule adipose (cfr, Fig. 1, 1-2). Essi sono particolarmente importanti ai fini della nostra ipotesi di lavoro: negli interstizi decorrono infatti i capillari destinati all'irrorazione del tessuto, ed è proprio a livello di questi minuscoli spazi che si esplicano con maggiore intensità gli scambi tra i materiali intravascolari e la sostanza fondamentale amorfa che li circonda («pericapillary sheat» di ZWEIFACH). La sostanza fondamentale è costituita principalmente da mucopolisaccaridi acidi, asolforati (acido jaluronico) e solforati (condroitinsolfati). L'acido jaluronico che si ritrova nella cute è polidisperso, il suo peso molecolare oscilla intorno a 500.000 [8] quando viene estratto, ed è con ogni probabilità inferiore a quello originario [9]. Il principale legame chimico dell'acido jaluronico è glucosidico. L'unità base è rappresentata da un disaccaride costituito da N-acetilglucosamina e da acido glicuronico. Con le tecniche istochimiche è possibile mettere in evidenza negli interstizi tra le cellule adipose una quota mucopolisaccaridica acida, sebbene con una certa difficoltà. Il primo segno di un'alterazione a carico del tessuto adiposo è dato dalla progressiva scomparsa di questa quota mucopolisaccaridica acida (depolimerizzazione per azione enzimatica (*), o secondaria a fenomeni di scarsa ossigenazione: la questione è tuttora aperta).

(*) Grande importanza hanno a questo proposito le interferenze ormonali: cfr. ASBOE - HANSEN e DURAN - REYNALS e Coli.

Ne consegue una modificazione della permeabilità capillare, con l'instaurarsi di fenomeni disorici (trasudazione plasmatica) e di minuscole emorragie diapedetiche (cfr. Fig. 2/S).

Viene ad instaurarsi così una situazione abnorme: iniziano i fenomeni distrofici a carico degli adipociti. La sottile membranella citoplasmatica si lacera (cfr. Fig. 2, frecce); si formano concamerazioni di due o più cellule adipose. Espressione di sofferenza cellulare è la cospicua riduzione del numero dei nuclei e l'ispessimento del fitto intreccio di fibrille reticolari argentofìle che racchiude gli adipociti.

In una fase successiva si instaurano veri e propri fenomeni lipodistrofici e si assiste ad un profondo rimaneggiamento della trama alveolare del tessuto adiposo. La maggior parte degli adipociti ha una membrana citoplasmatica lacerata, che sporge come dei sopimenti nelle concamerazioni pluricellulari. La reazione alla liberazione del grasso intracellulare è un movimento di cellule mesenchimali, con tendenza alla fibrillopoiesi rapida e scarsa attività macrofagica (cfr. Fig. 3). È l'inizio della dermo-ipodermosi, con formazione di micro-lipogranulomi, del resto rapidamente inglobati dalla sclerosi delle fibre connettivali proliferate (cfr. Fig. 4).

Nelle fasi successive (cfr. Fig. 5 A-B e 6 A-B) si rileva l'organizzazione concentrica del tessuto connettivo sclerotico intorno ai residui del tessuto adiposo ed alla formazione del micronodulo. Esso è costituito da una specie di capsula connettivale che racchiude residui delle primitive cellule adipose, ormai completamente distrutte e prive di nucleo. Di particolare importanza è l'assenza, sia nel contesto delle fibre connettivali che nell'interno del micronodulo, di elementi cellulari e di una quota mucopolisaccaridica acida.

Il trattamento con «Diachysis Factor» induce profonde modificazioni nel quadro morfologico ed istochimico finora descritto. Infatti, in seno al tessuto connettivo sclero-jalinotico si può mettere in evidenza, seppure zonalmente, la presenza di mucopolisaccaridi acidi e di elementi mesenchimali, in prevalenza linfocitoidi ed istiocitari (cfr. Fig. 7).

Si assiste anche ad una neoformazione di vasi capillari (cfr. Fig. 8), e ad un'intensa differenziazione degli elementi pluripotenti del connettivo in senso istiocitario e fibroblastico (cfr. Fig. 9 A-B).

Parallelamente, nel contesto del micronodulo e cioè in seno al grasso migrano elementi istiocitari e cellule pluripotenti, le quali si differenziano sia in senso angioblastico, formando cioè nuovi vasi capillari, che in senso adipocitario, assumendo lentamente od elaborando lipidi intracitoplasmatici. Questi sono dapprima raccolti in minutissime gocce, che poi confluiscono in un vacuolo di maggiori dimensioni (cfr. Fig. 10 A-B), per trasformarsi poi definitivamente in nuove cellule adipose (cfr. Fig. 11 A-B). Questi nuovi adipociti hanno forma irregolare, un citoplasma molto esile ed una trama argentofila appena evidenziabile.

CONSIDERAZIONI

Le osservazioni compiute ci consentono di prospettare una classificazione in stadi delle fasi evolutive del processo «cellulitico». Essi sono riassunti nella Tabella n. 1. Nell'ambito della suddivisione proposta non sono ovviamente compresi i processi patologici del pannicolo adiposo sottocutaneo che esitano nelle dermo-lipodermosi conclamate, con un reperto sintomatologico ed un quadro obiettivo di pertinenza dermatologica: le lipo-cito-steatonecrosi post-traumatiche del neonato e dell'adulto, i veri tipo granulomi, i vaselinomi e paraffìnomi, la sindrome di Rothman-Makai e la pannicolite adiposa recidivante. Non vanno comprese tra le « celluliti » alcune dermo-ipodermiti nodulari, tra cui in primo luogo la vasculite nodulare di MONTGOMERY-O'LEARY-BARKER. Infatti, pur osservandosi quasi sempre in soggetti di sesso femminile di media età, sotto forma di nodi di varia grandezza (da un pisello ad una noce), duri e pastosi, profondamente indovati nella cute, tale dermo-ipodermite ha un decorso subacuto, a cicli evolutivi subentranti della durata di poche settimane, «con apparenza più infiammatoria dell'eritema indurato» (SAPUPPO).

Contrariamente a quanto si osserva nelle manifestazioni della cosiddetta «cellulite», i noduli della vasculite possono necrotizzare al centro, con residue cicatrici depresse: la loro sede preferenziale è alle regioni antero-esterne e posteriori delle gambe, raramente in altre regioni.

CLASSIFICAZIONE IN STADI EVOLUTIVI DELLA « CELLULITE » (*)

STADI Reperto morfo-istochimico Reperto macroscopico I Stadio Scomparsa dei mucopolisaccaridi interstiziali, rottura di singoli adipociti, trasudazione plasmatica, piccole emorragie diapedetiche. Formazione di concamerazioni pluricellulari. Assenza di reperti apprezzabili con la palpazione: maggiore pastosità in determinati punti, non dolenzia. II Stadio Rimaneggiamento della trama alveolare, atrofìa del nucleo, comparsa di concamerazioni plurime, inizio della reazione cellulare (microlipogranulomi) e della fìbrillopoiesi. LIPODISTROFIA Assenza di reperti evidenti. Non dolenzia. All'esame lenticolare la cute non mostra alterazioni. Alla palpazione profonda, discontinuità più accentuata che nelle regioni intatte e modica dolenzia. III Stadio Fenomeni di connettivazione disorganizzata e tendenza alla formazione di una capsula; totale scomparsa di cellule, sclero-jalinosi, assenza di mucopolisaccaridi acidi interstiziali. DERMO-IPODERMOSI Comparsa di minuti noduli, dolenzia alla plicatura. La cute sovrastante è normale. IV Stadio Formazione del micronodulo «cellulitico» circondato da fibre sclero-j alinotiche e contenente residui di adipociti degenerati. Più micronoduli, a loro volta circondati da tralci connetti vali, formano il cosiddetto « nodulo cellulitico ». DERMO-IPODERMOSI. Apprezzabili i caratteristici noduli della «cellulite», spostabili sui piani sottostanti, dolenti alla palpazione. La cute sovrastante può mostrare modesti fenomeni di ipotrofia e di retrazione (striature). Assenza di eritema, di escavazioni ed ulcerazioni.

(*) Non vengono comprese nella classificazione le dermoipodermosi di pertinenza dermatologica: liponecrosi e citosteatonecrosi post-traumatiche, lipogranulomi da tarmaci (insulina, materiali oleosi), i paraffinomi e vaselinomi, la sindrome di Rothman - Makai, la pannicolite cronica recidivante (malattia di Pfeiffer - Weber - Christian), ecc.

Col termine «dermo-ipodermosi» del III e IV stadio della «cellulite» abbiamo inteso, seguendo CERUTTI, indicare che il processo si svolge sempre con partecipazione dermica, e quindi dei suoi costituenti maggiormente interessati nella sua evoluzione: gli elementi mobili e fissi del tessuto connettivo dermo-ipodermico e la sostanza fondamentale per quel che concerne la quota mucopolisaccaridica. Si tratta, evidentemente, degli stadi iniziali di una dermo-ipodermosi che riconosce i suoi momenti patogenetici in una molteplicità di fattori difficilmente identificabili. Noi propendiamo per dare notevole importanza, quale momento causale, alle interrelazioni tra sostanza fondamentale del connettivo e situazione dell'omeostasi ormonale (ASBOE-HANSEN et al.), comprendendo in essa anche i fattori stressanti e l'atteggiamento neurovegetativo.

Questa interpretazione trova conforto negli elementi raccolti durante la nostra indagine; ciò che deve intendersi per «cellulite» sul piano della dermo-cosmesi non è quindi un fenomeno puramente locale, anche se mostra solitamente sedi preferenziali.

Dalle nostre ricerche emerge in ogni caso la grande importanza del tessuto connettivo nel condizionare F andamento degli stadi III e IV e la loro evoluzione in senso micronodulare. Per quel che concerne i primissimi stadi, descritti nelle Figg. 2 e 3, va sottolineato che essi non possono dar luogo ad una modificazione apprezzabile con la palpazione o con l'osservazione lenticolare della superficie cutanea. Come abbiamo precedentemente affermato, secondo la nostra ipotesi le cellule adipose vanno incontro a fenomeni di sofferenza - del resto chiaramente documentabili sul piano morfo-istochimico - non perché vi sia in esse medesime una «tendenza alla degenerazione». Si dovrebbe in questo caso parlare di lipodistrofia primitiva, il che non trova riscontro nei dati raccolti. Piuttosto, il «primum movens» andrebbe identificato nelle alterazioni della composizione e della struttura chimico-fisica di alcuni costituenti della sostanza fondamentale del connettivo, in sede pericapillare e negli esilissimi interstizi tra le singole cellule adipose. Si tratta pertanto di una lipodistrofia secondaria al mutato metabolismo dello strema amorfo.

Da questo pervertimento metabolico prendono le mosse tutti gli altri fenomeni e in primo luogo la formazione del «micronodulo cellulitico» (cfr. Figg. 5 A-B e 6 A-B). È un dato indiscutibile che il tessuto connettivo che circonda i singoli micronoduli, e maggiormente quello che poi congloba più micronoduli fino alla costituzione del «nodulo cellulitico» apprezzabile alla palpazione delle sedi colpite è poverissimo di cellule, sclero-jalinotico, mentre la quota mucopolisaccaridica interstiziale non è evidenziabile con le tecniche istochimiche. Si tratta quindi di un connettivo «invecchiato» precocemente: senza voler insistere sul noto assioma, che il connettivo povero di cellule e sclerotico è sinonimo di vecchiaia, mentre quello ricco di cellule e di mucopoli-saccaridi acidi asolforati significa giovinezza del tessuto, vi sono perciò fondate ragioni alle quali dare ascolto sia nel quesito interpretativo che soprattutto in quello del trattamento delle celluliti di pertinenza dermo-cosmetologica.

Non si può certo pretendere di «sciogliere» o di «liberare» il grasso quando questo è racchiuso in concamerazioni multiple, incapsulate da una trama connettivale così spessa e fitta com'è quella del micronodulo «cellulitico». Per cercare di risolvere un problema così complesso, è nostra opinione che sia necessario intervenire proprio a livello del tessuto connettivo, e non a livello del grasso. O per lo meno non 50/0 a livello del grasso.

I dati raccolti sia sul piano sperimentale [10,11,12] che in diversi campi della patologia umana [13,14] con l'impiego percutaneo di precursori biochimici immediati delle biosintesi mucopolisaccari diche («Diachysis Factor») apparivano troppo interessanti per non impostare un tentativo di trattamento del III e IV stadio della «cellulite». In precedenti ricerche abbiamo infatti potuto documentare che nell'evoluzione dei processi riparativi dei piani cutanei, il «Diachysis Factor» esplica:

a) un intenso effetto proliferativo sugli elementi cellulari del tessuto di riparazione, ed in particolare sugli angioblasti e sui fibroblasti;
b) una spiccata neofibrillopoiesi, accompagnata da un'aumentata biosintesi intrafìbroblastica dei mucopolisaccaridi acidi;
c) una notevole riduzione dell'infiltrato infiammatorio e dell'essudazione plasmatica;
d) una caratteristica azione sulla parete dei vasi neoformati, sovrapponibile a quella osservata somministrando acido jaluronico estrattivo altamente polimerizzato.

Che il «Diachysis Factor» passi attraverso la barriera epidermica è dimostrato dal considerevole aumento del tasso esosaminico nella cute di animali trattati per via percutanea [15]: esso favorisce inoltre in modo veramente cospicuo la penetrazione transepidermica di altre sostanze, idrosolubili e liposolubili [16]. I processi di differenziazione delle cellule mesenchimali pluripotenti avvengono non solo in senso angio- e fibroblastico, ma anche in senso mastocitario [17].

Il paragone sperimentale tra azione biologica dei precursori e quella dell'acido jaluronico, da noi particolarmente studiata [18,18,20,21,22,23,24,25], ha permesso di formulare una suggestiva ipotesi [26]: sia l'acido jaluronico esogeno (apportato per infiltrazione, cfr. 20-21) che quello endogeno di provenienza plasmatica (essudato), per esplicare la loro attività biologica devono subire nell'interstizio un processo di depolimerizzazione enzimatica fino all'unità disaccaridica (D-glico-piranuro-sido-beta-l,3-D-glucosamina o acido jalobiuronico) od ai suoi costituenti elementari. Tali unità a basso peso molecolare potrebbero venir assunte dai fibroblasti mucopolisacca-rido-produttori ed utilizzate in qualità di precursori per la biosintesi Wcale di acido jaluronico nativo [27]. Un eccesso di mucopolisaccaridi acidi asolforati o dei loro costituenti nell'interstizio connettivale determina un'azione potente di stimolo sia sulla captazione idrica che sui processi di differenziazione degli stipiti mesenchimah primitivi (27). Per quel che concerne l'interessante problematica dei rapporti tra mucopolisaccaridi intestiziali e vasomozione rimandiamo alle nostre ricerche sull'argomento [28,29]. Esse trovano interessanti ripercussioni anche nel trattamento per via percutanea di vasculopatie periferiche (14), migliorando sostanzialmente l'irrorazione dei tessuti in ipossia.

Il trattamento con «Diachysis Factor» di processi distrofico-ulcerativi cutanei della patologia umana, esaminati con prelievi bioptici prima e dopo il trattamento, ha confermato i risultati delle ricerche sperimentali. Anche qui si è infatti assitito alla comparsa di un tipico tessuto di granulazione, ricco di vasi e di elementi giovani del connettivo, in via di differenziazione istiocitaria e fibro-angioblastica, con netta riduzione della componente flogistica e comparsa di una fibrillopoiesi attiva, caratterizzata dalla presenza - nell'interstizio amorfo - di mucopolisaccaridi istochimicamente dimostrabili (13).

Nei prelievi bioptici dell'ipoderma delle regioni laterali e mediali della coscia, della regione addominale e mammaria in cui si potevano apprezzare alla palpazione noduli «cellulitici», si sono chiaramente evidenziate modificazioni nell'atteggiamento del tessuto connettivo, che appaiono del tutto sovrapponibili a quelle precedentemente riscontrate. L'apporto percutaneo di «Diachysis Factor» induce anche in questo caso la comparsa di elementi cellulari pluripotenti in seno alle travate sclerotiche del connettivo che circonda, incapsulandoli, i micronoduli (cfr. Fig. 7). Compaiono anche vasi neoformati (cfr. Fig. 8), che assicurano un'irrorazione più efficiente e danno luogo ad un profondo rimaneggiamento strutturale del micronodulo: infatti in seno al grasso migrano elementi cellulari che si differenziano non solo in senso angioblastico - e quindi formano capillari proprio nel contesto del nodulo - ma anche in senso adipocitario. Si ha quindi la costituzione di nuove cellule adipose. Si tratta di un'adipocitogenesi indotta dal «Diachysis Factor» (cfr. Figg. 10 A-B e 11 A-B).

Riteniamo con tali elementi di poter giustificare, su di un piano morfo-istochimico, quanto affermato nelle premesse.

CONCLUSIONI

In base alle nostre osservazioni, possiamo ritenere che il «Diachysis Factor» è dotato di un'attività «anticellulitica» veramente considerevole e soprattutto con un punto di attacco specifico: il tessuto connettivo sclero-jalinotico che circonda, incapsulandoli, i singoli noduli cellulitici. Attraverso la sua azione fisiologica, che ricalca pienamente gli schemi di quanto si verifica in altre condizioni della patologia umana (ulcere distrofiche, piaghe scarsamente granuleggianti, ecc.), il «Diachysis Factor» modifica profondamente la struttura del nodulo, dissociando in un primo tempo la trama sclerotica mediante l'idratazione profonda e poi dando luogo ad un vero e proprio processo di «ringiovanimento» del tessuto connettivo. Tale processo inizia con la ripopolazione cellulare delle travate sclerotiche, con una neofibrillopoiesi da parte dei fibroblasti giovani, con la comparsa di vasi neoformati sia nelle aree connettivali che nel grasso racchiuso nei micronoduli, con l'arricchimento della quota mucopolisaccaridica acida ed infine con la neoformazione di adipociti.

A questo punto, si pone il problema di «quando» incominciare il trattamento delle aree «cellulitiche». Come si è visto, negli stadi I e II è estremamente difficoltoso, se non ricorrendo ad indagini bioptiche, stabilire se la regione è o meno interessata dal processo. Noi vorremmo suggerire l'opportunità di un trattamento «preventivo», almeno a livello delle aree maggiormente soggette ad andare incontro ai diversi stadi di questa dermo-ipodermosi. In tal modo, si potrebbero con ogni verosimiglianza evitare le inevitabili sequele e soprattutto la formazione dei micronoduli degli stadi III e IV.

Data le peculiare capacità di idratare gli strati profondi e di facilitare la penetrazione di sostanze attive attraverso la barriera epidermica, con particolare riguardo per quelle idrosolubili, pensiamo che negli stadi I e II sia opportuno associare al «Diachysis Factor» altri principi attivi, destinati a migliorare l'atteggiamento metabolico delle cellule adipose. Per contro, negli stadi III e IV non ne vediamo, almeno da un punto di vista teorico, l'utilità. Soltanto dopo che è avvenuto il rimaneggiamento strutturale ed il «ringiovanimento» del tessuto connettivo sclerotico l'impiego di sostanze biologicamente attive può facilitare la risoluzione dei noduli. Da un punto di vista pratico l'associazione è invece sempre consigliabile: questo perché in una zona colpita dal processo «cellulitico» vi sono aree che ancora si trovano negli stadi I e II, e sono generalmente quelle periferiche, da cui dipende in ultima analisi la tendenza alla progressività del processo stesso.

Per quel che concerne il meccanismo d'azione del «Diachysis Factor» nella «cellulite», ci sembra lecito postulare resistenza di un parallelismo d'azione biologica tra mucopolisaccaridi acidi altamente polimerizzati (acido jaluronico interstiziale, quale si ritrova nel tessuto connettivo «giovane») ed i costituenti della sua unità disaccaridica. Ulteriori indagini sul piano chimico-analitico dovranno chiarire se alle modificazioni apprezzabili con criteri morfo-istochimici corrispondano variazioni quantitative nella composizione mucopolisaccaridica del tessuto trattato.

Milano - Centro Internazionale Ricerche Biocosmetiche, febbraio 1971.

Ringraziamento

II presente lavoro è stato reso possibile dalla «HISTOCHEM» s.r.l. di Milano, che ha assunto cortesemente l'onere della ricerca.

Figura 1

Prelievo bioptico della cute dalla regione supero mediale della coscia. B.R., a. 22, o+ Colorazione ematossilina-eosina. Ingr. 520 x. Tessuto adiposo sottocutaneo, in condizioni fisiologiche. Le cellule adipose appaiono regolarmente disposte a favo d'api, a mutuo contatto tra di loro, delimitate da un esile velo citoplasmatico (e). Il nucleo è appiattito, fusiforme od ovalare, disposto alla periferia dell'elemento a castone d'anello (n). Il diametro delle cellule varia da 50 a 200 p,; sono in genere rotondeggianti, ma alcune di esse appaiono irregolarmente poligonali per fenomeni di compressione reciproca. Il contenuto lipidico delle cellule è stato estratto nel corso dell'allestimento del preparato, che richiede l'impiego di solventi dei grassi (alcol, xilolo). A fresco, nell'involucro della cellula adiposa, residuo iperdisteso del citoplasma risparmiato dall'infiltrazione lipidica, sono contenute una o raramente più gocciole di grasso birifrangente, molto labile, splendente (LEVI), di colorito giallo per la presenza di lipocromi. Il grasso (G) è schematizzato nella figura dal retino. Tra le cellule adipose, anche se strettamente stipate, si può dimostrare la presenza di piccoli spazi interstiziali (2), ripieni dei costituenti mucopolisaccaridici e proteici della sostanza fondamentale del connettivo. In questi spazi decorrono esilissimi capillari sanguigni, dal diametro tanto ridotto da consentire il passaggio di un solo globulo rosso per volta: i globuli rossi appaiono così disposti a corona di rosario (1), mentre talora nei capillari scorre solo del plasma (1). Ciò si verifica quando i dispositivi regolatori del flusso sanguigno (anastomosi arterovenose, cuscinetti endoarteriosi) situati a monte del letto capillare, deviano la maggior parte del torrente ematico in senso venulare formando dei veri e propri corti-circuiti. In condiizoni fisiologiche, ogni adipocita con la sua gocciola di grasso rappresenta un'unità funzionale, che risente degli eventuali squilibri neuro-umorali ed è in grado di cedere il grasso depositato o di produme dell'altro. Il tramite mediante il quale avvengono gli scambi tra capillari e cellule adipose sono le lacune interstiziali (1-2), ricche di mucopolisaccaridi acidi nell'età giovanile.

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Figura 2

Prelievo bioptico della cute e del sottocutaneo dalla regione superolaterale della coscia. M.A., a. 30, xxxxxx. Tessuto adiposo sottocutaneo, in preda ad iniziali fenomeni lipo-distrofici (primo stadio della «cellulite», cfr. nel testo). Colorazione Bleu Alcian-P.A.S., ingr. 520 x. La trama a favo d'api delle cellule adipose non appare più cosi regolare come nel tessuto in condizioni fisiologiche della Fig. 1. I fenomeni più importanti sono rappresentati dalla rottura dell'alone citoplasmatico (e) di alcuni elementi (freccia), in modo che si assiste alla fusione di più cellule adipose tra di loro edalla formazione di concamerazioni di forma irregolare, in cui sono contenute le gocciole di grasso confluenti da cellule diverse. I nuclei degli adipociti sono più radi (N): essi infatti vanno incontro all'atrofia e scompaiono dalle concamerazioni pluricellulari, contenenti il grasso raccolto (G) e talora del materiale proteico trasudato dai capillari sanguigni, la cui permeabilità è alterata (disoria) fino a permettere il passaggio di globuli rossi (S): si tratta di piccole emorragie per diapedesi. I globuli rossi passano attraverso la membrana endoteliale integra dei capillari perché essi non sono più protetti dal «manicotto mucopolisaccaridico pericapillare» (pericapillary sheat di ZWEIFACH), il quale ha le funzioni di impermeabilizzare la parete endoteliale dall'esterno, consentendo solo il passaggio di sostanze trofiche e dei prodotti del catabolismo cellulare. Il sangue stravasato si mescola al grasso: ha inizio così la lenta ma progressiva alterazione della normale stuttura fisico-chimica del grasso stesso per azione degli enzimi lipolitici contenuti nelle strutture cellulari (leucociti) e nella parte liquida del sangue stravasato. Di particolare rilievo è l'ispessimento, in taluni punti, del velo che racchiude le gocciole di grasso: esso è dovuto all'ispessimento ed alla conglutinazione del fittissimo intrecóio di fibrille reticolari, dimostrabili solo con particolari tecniche di impregnazione argentica, le quali avvolgono la membrana citoplasmatica degli adipociti come la rete di un pallone aerostatico ne racchiude ['involucro (NAGEOTTE); e tale rete « si continua in fibrille della tramula di RENAUT interposta tra le cellule, paragonabili alle corde della navicella della rete di un pallone» (LEVI: cfr. gli spazi interstiziali della Fig. 1: nei preparati colle comuni colorazioni la membranella reticolare non si distingue dalla protoplasmatica). Tale ispessimento della trama reticolare è il primo segno di un alterato metabolismo dei mucopolisaccaridi acidi, cosi come la loro scomparsa dalle regioni pericapillari, che da luogo a fenomeni più facilmente apprezzabili quali gli stravasi ematici per diapedesi.

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Figura 3

Prelievo bioptico della cute e del sottocutaneo dalla regione lateroaddominale. A.A., a. 32, pluripara. Tessuto adiposo sottocutaneo, in preda a fenomeni lipodistrofici (secondo stadio della « cellulite », cfr. nel testo). Colorazione Bleu Alcian-P.A.S., ingr. 360 x. Rispetto al primo stadio, è evidente un profondo rimaneggiamento della trama alveolare del tessuto adiposo. Qualche cellula ha ancora una morfologia rotondeggiante (1) ma spesso ha perduto il nucleo. La maggior parte degli adipociti hanno la membrana citoplasmatica lacerata, che sporge come sepimenti nelle concamerazioni (2) ripiene di grasso. Nei punti indicati dalle frecce si rilevano i sopimenti citoplasmatici. Le concamerazioni plurime finiscono per confluire ulteriormente in lacune contenenti grasso «libero» (G, tratteggiato), di dimensioni anche rilevanti (3). In seno ai lipidi cominciano a confluire cellule con funzione macrofagica, che incorporano il grasso e tendono e smaltirlo, insieme ad altri elementi mesenchimali. I vasi sono molto ripieni di sangue: vi è un'iperemia. Il grasso liberatosi dalle cellule adipose induce una reazione: si comporta cioè come un corpo estraneo che deve venire eliminato, o per lo meno reso inoffensivo. Alla iniziale lipodistrofia fa seguito l'insorgenza di tutta una serie di fenomeni di trasferimento cellulare (cellule mobili del connettivo, leucociti, macrofagi) che conferiscono al quadro microscopico degli aspetti peculiari. Sono le prime fasi dei micro-lipogranulomi. In genere, la tendenza delle cellule mesenchimali è quella di trasformarsi rapidamente in fibrociti, per costruire un vallo di fibrille connettivali attorno al grasso « libero » negli interstizi. Tale reazione non va peraltro confusa con i lipogranulomi della patologia del tessuto adiposo, a patogenesi ben nota nella maggior parte dei casi: si deve piuttosto parlare di singoli focolai micro-lipogranulomatosi, ed in ogni caso prevale la connettivizzazione sulla liponecrosi vera e propria. Mancano infatti le caratteristiche cellule giganti dei lipogranulomi, e gli istiociti con aspetto epitelioide, fittamente stipati fra di loro.

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Figura 4

Prelievo bioptico della cute e del sottocutaneo dalla regione sopramammaria laterale di destra. V.L, a. 39, nullipara. Tessuto adiposo sottocutaneo in preda a fenomeni di connettivizzazione disorganizzata ed a fenomeni di lipodistrofia (terzo stadio della « cellulite », cfr. nel testo). Colorazione di Hale, mod. Rinehart-Abu'l Haj per i mucopolisaccaridi acidi asolforati. Ingr. 360 x Rispetto al quadro della Fig. 2, si rileva la presenza, nel contesto del tessuto adiposo in preda a fenomeni lipodistrofici, con adipociti di forma irregolarissima, privi di nucleo, a membrana citoplasmatica a tratti ispessita, a tratti molto esile, di vario volume e frequentemente coartati, di spessi tralci connettivali (frecce). Il connettivo è disposto in travate molto irregolari ed alcuni fasci di fibre invadono le zone in cui ancora sono conservate cellule adipose ripiene di grasso (G). Vi sono peraltro aree, anche vaste, in cui il grasso non appare ancora delimitato da tessuto connettivo sclerotico; esso è talora raccolto in ammassi privi di cellule e di vasi (nel riquadro). I mucopolisaccaridi acidi asolforati sono del tutto scomparsi. I rari vasi hanno un endotelio rigonfio, tumefatto: sono situati in prossimità di annessi cutanei (tubulo di ghiandola sudoripara = GH) o nel contesto delle concamerazioni ripiene di grasso. Colpisce l'assoluta povertà di elementi cellulari del connettivo: il processo si avvia verso la sua fase conclusiva.

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Figura 5 A-B

Prelievo bioptico della cute e del sottocutaneo dalla regione supero-mediale della coscia sinistra. 1.1, a 42, pluripara. Organizzazione concentrica del tessuto connettivo sclerotico intornoed in pratica distrutte. In seno all'area mancano completamente i ai residui del tessuto adiposo: formazione del micronodulo (N) (quarto stadio della «cellulite», cfr. nel testo). Colorazione ditivo. Il micronodulo è completamente circondato (frecce) da un Hale, ingr. 136 x. II tessuto adiposo è ridotto praticamente ad un ammasso rotondeggiante di grasso (N, area tratteggiata), sepimentato da residui delle primitive cellule adipose (g), ormai completamente prive di nucleo ed in pratica distrutte. In seno all'area mancano completamente i vasi sanguigni, né si osservano cellule mobili o fisse del connettivo. Il micronodulo è completamente circondato (frecce) da un intreccio di fibre connettivali a decorso irregolare, molto spesse, prive di cellule e di una quota mucopolisaccaridica acida.

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Figura 6 A-B

Prelievo bioptico della cute .e del sottocutaneo dalla regione supero-laterale della coscia sinistra. S.F-, a. 38, pluripara. Colorazione Azan-Mallory per il connettivo. Ingr. 136 x. Esito terminale del processo lipodistrofico, con formazione di una capsula connettivale piuttosto spessa intorno ai residui del tessuto adiposo: formazione del micronodulo (N). (Quarto stadio della «cellulite», cfr. nel testo). Gli ammassi rotondeggianti di grasso (N, tratteggiato) costituiti dalla distruzione di numerosissime cellule adipose appaiono circondati da una specie di spessa capsula (frecce) di tessuto connettivo sclerotico (C): si ha cosi la costituzione del micronodulo «cellulitico». Nel connettivo si rileva la presenza di qualche piccolo vaso sanguigno, ma i fasci di fibre, fittamente stipate tra di loro, sono del tutto privi di cellule fisse (fibrociti) e mobili del mesenchima. Dalla confluenza di più micronoduli ha origine la peculiare morfologia del sottocutaneo apprezzabile con la palpazione; i fasci sclerotici del connettivo, retraendosi e coartandosi per la progressiva jalinizzazione, stirano verso il basso lo strato reticolare del derma e l'epidermide dando luogo alla caratteristica «pelle a buccia d'arancia» (cfr. nel testo).

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Figura 7

Prelievo bioptico della cute e del sottocutaneo dalla regione supero-laterale della coscia destra. S.F., a. 38, pluripara. Trattamento per via percutanea con un'emulsione inerte contenente i precursori biochimici della biosintesi dei mucopolisaccaridi acidi asolforati («Diachysis Factor») per un periodo di 20 gg. e con applicazione in occlusiva. Colorazione Bleu Alcian-P.A.S., ingr. 520 x. In seno al tessuto connettivo sclero-ialinotico, le cui fibre appaiono peraltro dissociate e nel cui interstizio è rilevabile la presenza di mucopolisaccaridi acidi Bleu Alcian-positivi, si rileva la presenza di numerose cellule mesenchimali: dalle cellule linfocito-simili (cellule pluripotenti di MAXIMOV, P) agli istiociti (I) ed a cellule in atteggiamento pericitario (A). Il «Diachysis Factor» penetra in profondità raggiungendo le regioni in cui il connettivo sclerotico (S) costituisce le capsule dei micronoduli « cellulitici » (cfr. Figg. 5 e 6), richiamando cellule mobili pluripotenti (P) che fuoriescono per diapedesi dai vasi capillari ancora esistenti nella sede del processo (cfr. Fig. 6): tali cellule si differenziano in istiociti e poi in fibroblasti, i quali a loro volta utilizzano i precursori biochimici apportati per la biosintesi di acido jaluronico. Questo mucopolisaccaride è il substrato biochimico della reattività mesenchimale. L'elemento morfologicamente più evidenziabile è la ricomparsa di cellule in un tessuto connettivo che ne era completamente privo (cfr. Figg. 4- 5 - 6).

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Figura 8

Stesso caso della Fig. 7. Altro campo. Accanto agli istiociti (1), ai fibroblasti (F), alle cellule in atteggiamento pericitario (P) si rileva la comparsa di gettoni di capillari neoformati (Ci-C2-C3), indicati anche dalle frecce. Ciò conferma che anche nella sede di un processo « cellulitico » il «Diachysis Factor» esplica un'intensa attività angioblastica, come nel tessuto di riparazione delle ferite sperimentali e di lesioni scarsamente granuleggianti della patologia umana (cfr. nel testo). Con la tratteggiatura si è voluto schematizzare la peculiare proprietà del «Diachysis Factor» di richiamare dai vasi liquidi interstiziali, che idratano il tessuto connettivo sclerotico e sono vettori delle sostanze trofiche necessarie all'ulteriore evoluzione del processo di «ringiovanimento» connettivale. Il capillare Ci non ha ancora il lume: questo si formerà dopo che gli angioblasti, derivanti per differenziazione delle cellule pluripotenti del mesenchima (P), si saranno appiattiti divenendo endoteli. Nei capillari ?2 e Cs è invece già presente un lume cavitario, in cui scorre plasma sanguigno; la loro parete non è ancora organizzata, come dimostra la presenza di numerosi elementi in atteggiamento pericitario. Di particolare interesse è che i fibroblasti (F) cominciano a neoformare un reticolo fibrillare ricco di mucopolisaccaridi acidi (fibrille « giovani », immature, Bleu Alcian-positive), in seno alle travate jaline del connettivo « vecchio », sclerotico, P.A.S.-positivo per la presenza di una abbondante quota glicoproteica e povero di mucopolisaccaridi acidi asolforati.

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Figura 9 A-B

Prelievo bioptico della cute e del sottocutaneo dalla regione supero-mediale della coscia destra. 1.1., a. 42, pluripara. Colorazione ematossilina-eosina. Ingr. 360 x. Trattamento per via percutanea con un'emulsione inerte contenente «Diachysis Factor» per un periodo di 30 gg. e con applicazione in occlusiva. Tessuto connettivo (quarto stadio della «cellulite», cfr. Fig. 6). Nello stroma connettivale che sepimenta i singoli micronoduli «cellulitici» (cfr. Figg. 5 e 6) si assiste ad una vivacissima proliferazione e differenziazione di elementi cellulari del connettivo. Dai vasi (V) che irrorano abbondantemente il tessuto fuoriescono le cellule mobili pluripotenti linfocito-simili di Maximov (M) in numero sempre maggiore; prevale la loro differenziazione in senso istiocitario e fibrablastico (F). L'interstizio, in cui perviene il «Diachysis Factor» (DF) dagli strati più superficiali, è percorso da un esilissimo reticolo di fibrille collagene neoformate dai fibroblasti. Con le colorazioni specifiche si apprezza un'abbondante quota di mucopolisaccaridi acidi asolforati.

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Figura 10 A-B

Prelievo bioptico della cute e del sottocutaneo dalla regione supero-mediate della coscia destra. 1.1., a. 42, pluripara. Colorazione Bleu Alcian-P.A.S., ingr. 360 x. Contenuto di un micronodulo « cellulitico » (quarto stadio della «cellulite», cfr. Fig. 6 A, N). Trattamento come in Fig. 9. Parallelamente alle caratteristiche modificazioni del connettivo che circonda i micronoduli, si assiste dopo il trattamento con «Diachysis Factor» alla comparsa, in seno al grasso (g), di elementi istiocitari indifferenziati e di cellule pluripotenti (l), le quali migrano (frecce) verso sedi più adatte alla loro differenziazione in senso angioblastico (cap. = capillare neoformato, con elementi mobili del connettivo in atteggiamento pericitario, 2-4; nel lume, un eritrocita = e). Di grande interesse per la comprensione delle ulteriori fasi evolutive del processo è il comportamento di alcuni elementi istiocitari (1-0 2-0) destinati ad assumere i lipidi (WASSERMANN) tuttora esistenti nel contesto del micronodulo (g, tratteggiato); essi si trovano nella fase di metamorfosi adiposa. Dapprima le cellule sono prive di lipidi; in una fase successiva questi vengono assunti sotto forma di piccole gocce, tutte di uguale grandezza. Se, come nel caso rappresentato nella Figura, i lipidi sono stati disciolti dai solventi dei grassi (xilolo, ecc.), il citoplasma a forte ingrandimento ha struttura finemente alveolare. Successivamente le goccioline confluiscono in una sferula, la cui immagine negativa (vacuolo) è chiaramente distinguìbile nelle cellule contrassegnate con 1 - O e 2-0 A questo punto la cellula continua ad ingrandirsi, il citoplasma ed il nucleo sono sospinti verso la periferia. Per un certo periodo di tempo la parte protoplasmatica conserva una forma semilunare, finché si assottiglia divenendo la sottile membranella citoplasmatica delle cellule adipose normali ed il nucleo assume la configurazione del castone di un anello (cfr. Fig. 1). Dopo il trattamento con «Diachysis Factor» si ha pertanto una nuova adipocitogenesi, strettamente collegata alla differenziazione delle cellule mesenchimali. Esse sono sec. WASSERMANN non solo le cellule pluripotenti di MAXIMOV, ma anche gli istiociti avventiziali dei vasi neoformantisi. Uno di essi (2) è chiaramente visibile nella Figura. T N vuole indicare che nella sede dove ancora permangono i residui degenerati delle primitive cellule adipose, esistenti in loco prima della insorgenza del processo «cellulitico», è possibile la formazione di nuovo tessuto adiposo.

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Figura 11 A-B

Stesso caso della Fig. 10. Altro campo. Colorazione Bleu AIcian-P.A.S., Ingr. 360 x. Tessuto adiposo neoformato, ricco di vasi capillari neoformati (V). Gli adipociti hanno forma irregolare, citoplasma esilissimo, sono ripieni (a fresco) di lipidi con le caratteristiche ottiche dei lipidi normali. Queste cellule adipose originano dagli elementi istiocitari (1-0, 2-0) rappresentati in Fig. 10 A-B.

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